Redução de 60% na saúde: por que a conta da sua clínica pode subir

Você ouviu que a saúde ficou com redução de 60% nas alíquotas da reforma e fez a conta de cabeça: se o imposto cai 60%, a clínica vai pagar menos. Na maior parte das clínicas médicas que atendemos em Porto Alegre, acontece o contrário. A redução existe, está na lei e vale para você. O que quase ninguém explica é sobre qual alíquota ela incide, e é exatamente aí que a conta vira.

De onde sai o número que vai cair na sua nota

A reforma do consumo entrou na Constituição pela EC 132/2023 e foi regulamentada pela LC 214/2025, que criou o IBS e a CBS no lugar de ICMS, ISS, PIS e COFINS.

A LC 214/2025 fixou uma trava de 26,5% para a soma das alíquotas de referência de IBS e CBS. Em julho, o Comitê Gestor do IBS publicou a Resolução CGIBS nº 14, de 29/07/2026, com a estimativa de 27,91% para 2027, sendo 18,70 pontos de IBS e 9,21 pontos de CBS. Esse percentual é parâmetro orçamentário do próprio Comitê, e quem fixa a alíquota de referência é o Senado. Serve para você dimensionar, não para fechar preço.

Os serviços de saúde entraram no regime de redução de 60% das alíquotas, previsto nos arts. 128, 130 e 131 da LC 214/2025, que alcança hospitais, clínicas, laboratórios, diagnóstico por imagem e terapias. Aplicada a redução sobre a faixa de 26,5% a 27,91%, a alíquota efetiva da saúde fica na casa de 10,6% a 11,2%.

Repare numa coisa que causa confusão: o médico não aparece na lista de profissões regulamentadas com redução de 30% do art. 127, onde estão advocacia, contabilidade, engenharia e arquitetura. Isso não foi esquecimento do legislador. O serviço de saúde caiu no regime mais vantajoso.

Hoje, uma clínica no Lucro Presumido paga PIS e COFINS cumulativos de 3,65% sobre a receita, mais o ISS, cuja alíquota em Porto Alegre depende do enquadramento do serviço na lista municipal e você confere na carta de serviços do ISSQN da Prefeitura. Com ISS de 5%, você está em 8,65% de tributo sobre faturamento. A comparação que interessa é essa: 8,65% contra algo perto de 11,2%.

A conta de uma clínica de R$ 300 mil por mês

Vamos colocar número. Clínica no Lucro Presumido, R$ 300 mil de faturamento mensal, ISS de 5%.

Hoje, são 8,65% de ISS mais PIS e COFINS, o que dá R$ 25.950 por mês.

Com o regime cheio da reforma, usando 11,16% como referência, o débito bruto sobe para R$ 33.480. Aí entra o crédito, que é a grande promessa do modelo. Se a clínica tem 15% da receita em despesas que geram crédito, aluguel, material de consumo, OPME, energia, software e serviços terceirizados tomados de empresa no regime regular, o crédito fica perto de R$ 5.020. O líquido cai para algo em torno de R$ 28.460, uns 9,5% da receita.

Ou seja, mesmo com crédito, a carga sobe cerca de 10%. E o motivo é simples de entender quando você olha a estrutura de custo de uma clínica: folha de pagamento e pró-labore não geram crédito de IBS e CBS. Numa clínica, isso costuma ser de 40% a 60% da receita. O modelo de não cumulatividade plena foi desenhado pensando em cadeia industrial, onde a maior parte do custo é insumo com nota. Serviço intensivo em gente fica de fora do jogo do crédito.

Esses valores são um exercício com premissas médias. A sua clínica pode ficar melhor ou pior conforme o percentual de insumos creditáveis e o ISS que você paga hoje, e é justamente isso que a gente levanta antes de mexer em qualquer coisa na assessoria fiscal.

Quem paga ISS fixo é quem vai sentir o baque

Se a sua clínica é sociedade uniprofissional e recolhe ISS em valor fixo por profissional, a história é outra e bem mais pesada.

Hoje você paga PIS e COFINS de 3,65%, R$ 10.950 no exemplo acima, mais um ISS fixo anual que praticamente não pesa no fluxo de caixa. Em 2033, quando o DL 406/1968 e a LC 116/2003 forem revogados pela EC 132/2023 e o ISS fixo deixar de existir, essa mesma clínica vai para a casa dos R$ 28.460 mensais. É um salto de cerca de 2,6 vezes.

2033 parece longe. Não é, por dois motivos. Primeiro, a transição do ICMS e do ISS para o IBS já começa em 2029 e vai reduzindo o benefício ano a ano. Segundo, reorganização societária, revisão de contrato social, separação de atividades e eventual estrutura de holding levam meses e mexem com a vida de cada sócio. Quem deixa para resolver no ano da virada resolve mal. Vale conversar com quem cuida da sua assessoria societária ainda em 2026.

A janela do Simples fecha em outubro

Se a clínica está no Simples Nacional, existe uma decisão com prazo curto na sua mesa, e o calendário acaba de mudar. A Resolução CGSN nº 194/2026, publicada no Diário Oficial em 28/09/2026, esticou as datas que a Resolução CGSN nº 186/2026 havia fixado. Ficou assim:

• Opção ou reingresso no Simples Nacional para 2027: de 01/09 até 15/10/2026, no lugar de 30/09.
• Regularização das pendências e dos débitos que travam a opção: até 30/10/2026.
• Opção pelo regime regular de IBS e CBS, para quem é optante do Simples: de 01/09 até 30/10/2026.
• Cancelamento dessas opções: de 03/11 a 20/12/2026.

Os efeitos valem a partir de 01/01/2027. Os detalhes estão no manual publicado pela Receita Federal, no comunicado do Portal do Simples e na orientação da Receita Federal sobre os novos prazos.

Guarde 30/10/2026, porque é a data que decide o assunto deste artigo. A redução de 60% da saúde vive dentro do regime regular de IBS e CBS. A clínica que passar 2027 apenas no DAS não usa essa redução e não gera crédito para quem recebe a nota. O MEI tem calendário próprio e a empresa que abrir o CNPJ depois do fim da janela faz a opção no próprio registro, com datas previstas nas resoluções do CGSN. Se o seu caso é um desses dois, confirme a data com a gente antes de contar com ela.

A decisão depende de quem paga a sua nota. Clínica que fatura contra hospital, operadora ou clínica maior tributada pelo Lucro Presumido ou Real precisa olhar com atenção: sem a opção pelo regime regular, o tomador não recebe crédito integral e você fica mais caro que o concorrente sem ter aumentado preço nenhum. Já a clínica que atende paciente particular, que não aproveita crédito, tende a piorar a própria situação se optar, trocando um DAS na faixa de 6% por algo perto de 11% de IBS e CBS.

2026 é ano de teste, e o teste é da sua nota fiscal

Desde 01/01/2026, CBS e IBS já estão vigentes com alíquotas de teste de 0,9% e 0,1%, que precisam ser destacadas em NF-e, NFC-e, CT-e, NFS-e, NF3e e BP-e. A dispensa do recolhimento prevista no art. 348 da LC 214/2025 é condicionada ao cumprimento correto das obrigações acessórias, conforme o §1º do mesmo artigo e as orientações publicadas pela Receita Federal para 2026. Emitir nota sem o destaque coloca essa dispensa em risco.

Tem um segundo problema, mais silencioso. O benefício de 60% vale para o serviço de saúde, e a clínica quase sempre fatura outras coisas junto: estética não reparadora, venda de produtos, sublocação de sala para colega e taxa administrativa cobrada de profissional parceiro. Se a NFS-e sai com tudo no mesmo item e no mesmo código, o Fisco tem argumento para aplicar alíquota cheia sobre o conjunto.

O emissor de NFS-e da Etecla já nasce com o destaque de CBS e IBS e com a separação por item, e conversa direto com a escrituração que nosso time fecha todo mês, o que elimina o retrabalho de conferir nota por nota. Se hoje você emite pelo sistema da prefeitura ou por um software de agenda que não separa item, o caminho mais curto é trazer a emissão para o nosso emissor e deixar agenda e prontuário onde estão. Adaptar o sistema atual é possível, mas costuma ser mais caro e mais lento.

Contrato com convênio e o efeito no caixa

Duas frentes que ficam fora da planilha e cobram depois.

A primeira são os contratos com operadoras e convênios, muitos com tabela fechada por anos e cláusula de “impostos inclusos”. Se a carga sobe em 2027 e de novo a cada etapa da transição, quem absorve é você. Contrato novo ou renovação a partir de agora precisa de cláusula de revisão por alteração da legislação tributária.

A segunda é o caixa. O modelo da LC 214/2025 prevê recolhimento vinculado à liquidação financeira da operação. Para uma clínica que recebe de operadora em 60 ou 90 dias, muda o momento em que o dinheiro do tributo sai, e não apenas o quanto sai. Vale simular o capital de giro antes de 2027.

Por último, um alerta sobre confusão comum: a equiparação hospitalar, que permite presunção reduzida de IRPJ e CSLL para clínicas que atendem determinados requisitos, é assunto de imposto sobre a renda. A reforma do consumo não mexe nela. São contas separadas e continuam separadas.

Se você quer ver essa conta com os números da sua clínica, o faturamento real, o mix de procedimentos e o que de fato gera crédito, a Etecla monta a simulação e aponta a decisão de cada prazo. Fale com a Etecla e vamos olhar junto.